Ricostruzione mammaria | Dr. Umberto Napoli

Le donne che hanno scoperto un tumore al seno e che si devono sottoporre o si sono sottoposte a interventi di mastectomia e quadrantectomia devono poter essere correttamente informate circa le possibilità di ricostruzione che la Chirurgia plastica può offrire. Questo perché la ricostruzione mammaria non ha solamente una valenza fisica, ma anche estetica e quindi psicologica.
Il miglioramento delle tecniche chirurgiche e l’introduzione di materiali sempre più biocompatibili consentono oggi ricostruzioni di altissimo livello e che sono parte integrante del trattamento chirurgico del tumore della mammella.
La chirurgia ricostruttiva ha dunque come scopo quello di restituire alla paziente la forma e il volume di un seno naturale per consentirle di tornare al più presto ad una vita normale, senza motivi di disagio e tutelando così la femminilità.
Il tipo di ricostruzione del seno o di rimodellamento del seno e le tempistiche non sono aspetti uguali in tutti i casi, ma vengono decisi insieme alla paziente, tenendo conto del tipo di malattia e di molteplici fattori fisici e psicologici della Paziente stessa.
La scelta viene pertanto adattata ad ogni singolo caso e si inserisce nell’iter terapeutico discusso collegialmente dall’équipe della breast unit (un team multidisciplinare composto da Chirurghi senologi e plastici, radioterapisti e oncologi, infermiere specializzate e psicologi).

La mammella è uno degli elementi caratterizzanti della donna e per questo motivo la ricostruzione deve avvenire in tempi brevi per cercare di ridurre quanto possibile disagio derivante dalla menomazione. La ricostruzione mammaria non interferisce con la malattia né tantomeno con le metodiche diagnostiche per valutare eventuali recidive. Anche le normali terapie oncologiche possono essere effettuate senza che si registrino interferenze con la ricostruzione. È sempre bene spiegare con calma e molta attenzione alla paziente che non sarà possibile effettuare una ricostruzione identica del seno che è stato asportato. La ricostruzione può però tenere in considerazione la fisicità di ciascun paziente; l’eventuale adeguamento del seno controlaterale può favorire il ritorno a una condizione di armonia. L’obiettivo che si prefigge il chirurgo plastico nell’affrontare una ricostruzione mammaria è di cercare di ottenere la migliore simmetria possibile tra le due mammelle cercando di minimizzare il disagio per la paziente stessa.

Come si esegue l’intervento

Occorre partire da una semplice premessa: non esiste una metodica ricostruttiva che possa andare bene in tutti casi, o meglio, bisogna valutare caso per caso cercando di consigliare ogni paziente al meglio. Il primo aspetto è la valutazione delle condizioni di partenza nelle quali ci troviamo a dover operare; queste dipendono da:

Tipo di asportazione eseguita: la paziente potrà essersi sottoposta ad un intervento di quadrantectomia, cioè di asportazione di un solo quadrante mammario. Oppure potrebbe essere stata sottoposta a una mastectomia totale con asportazione del complesso areola capezzolo oppure a una mastectomia nipple sparing, cioè una mastectomia nel quale viene rispettato e preservato il complesso areola capezzolo. Chiaramente ognuna di queste condizioni risulta diversa dalle precedenti e impone un progetto ricostruttivo differente.
Costituzione fisica: le condizioni iniziali della paziente sono elementi imprescindibili nella pianificazione della ricostruzione, lo spessore del pannicolo riposo, il trofismo del muscolo, il fatto che la paziente possa essere molto magra o al contrario avere una sovrabbondanza di tessuto adiposo possono orientare e modificare le scelte del chirurgo.
Forma e dimensione delle mammelle controlaterali: poiché l’obiettivo principale e effettuare una ricostruzione che si accompagni bene al seno controlaterale, quest’ultimo potrà orientare le scelte del chirurgo. Possiamo infatti avere un seno di piccole dimensioni o di dimensioni medie con ptosi di vario grado o mammelle molto grandi con ptosi severe. In questo senso occasionalmente potrà rendersi necessario l’adeguamento del seno controlaterale nel tentativo di raggiungere la massima simmetria possibile.
La volontà della paziente: un aspetto che occorre sempre considerare è ciò che desidera la paziente, ciò rappresenta uno degli elementi imprescindibili per la ricostruzione.

L’intervento non deve essere eseguito su pazienti gravide o in allattamento.
Per poter accedere all’intervento è necessario che la paziente abbia svolto tutti gli esami preoperatori e che questi abbiano dato esito regolare. Tra gli esami necessari, oltre all’elettrocardiogramma e agli esami ematici, si richiede anche una radiografia del torace.
Nel corso delle visite preliminari la paziente dovrà segnalare eventuali terapie, in particolare l’assunzione di farmaci cortisonici, di medicinali a base di acido acetilsalicilico come l’aspirina, l’assunzione di farmaci contraccettivi, anticoagulanti, antipertensivi o ipoglicemizzanti.
Di solito si consiglia la sospensione della pillola anticoncezionale almeno un mese prima dell’intervento per ridurre il rischio tromboembolico.
Si consiglia di non assumere medicinali contenenti acido acetilsalicilico almeno due settimane prima dell’intervento e si richiede inoltre l’astensione dal fumo di sigarette nelle 4 settimane che precedono l’intervento chirurgico e per tutto il post operatorio. Il giorno prima dell’intervento è necessario fare un lavaggio completo e accurato del corpo, rimuovere lo smalto dalle dita delle mani e dei piedi e rimuovere anche eventuali piercing. È inoltre necessario un digiuno da alimenti solidi e liquidi di almeno otto ore prima dell’intervento.

Anestesia

L’intervento viene eseguito in anestesia generale.

Profilassi antibiotica

La profilassi antibiotica viene eseguita sempre.
Di solito consiste nell’iniezione endovenosa di antibiotico prima che l’anestesia abbia inizio.
La terapia antibiotica prosegue con la somministrazione per via orale a domicilio.

Intervento: le tecniche di ricostruzione

Esistono modalità differenti di realizzare la ricostruzione mammaria.

Le tecniche di ricostruzione possono essere distinte in due grandi gruppi:

tecniche che prevedono l’uso di materiali protesici
tecniche che fanno uso esclusivo di tessuti propri della Paziente prelevati da zone diverse da quella mammaria

Ricostruzione con espansore e protesi

Si tratta della tecnica più frequentemente utilizzata che prevede la sostituzione della mammella asportata con una protesi di forma e dimensioni adeguate.
In questo caso la ricostruzione avviene in due tempi. Spesso, dopo la mastectomia, non vi è tessuto a sufficienza per ricreare immediatamente una mammella mediante protesi che sia simile alla controlaterale. In questi casi viene impiegato un dispositivo chiamato espansore tessutale. Si tratta di una “protesi” ad uso temporaneo simile a un piccolo sacchetto a forma di goccia. Una volta inserito l’espansore è vuoto, esso viene riempito di soluzione fisiologica nel corso delle settimane successive attraverso una valvola posta sulla superficie dell’espansore. Quando la distensione dei tessuti è sufficiente ad accogliere una protesi (dopo circa 5-6 mesi), l’espansore verrà rimosso e sostituito con la protesi definitiva nel corso di un altro intervento chirurgico.
Esistono anche le cosiddette protesi espansore, molto usate in passato, poi in parte abbandonate e oggi nuovamente in rilancio seppur con risultati al momento ancora poco soddisfacenti.
Tutte le protesi attualmente sul mercato sono costituite da un involucro esterno in silicone e un contenuto in silicone gel o soluzione fisiologica. Il loro utilizzo è sicuro ed è stato dimostrato non influire sulla formazione o sullo sviluppo di un tumore, né sulla sua cura. Esistono vari modelli di protesi, la scelta più adatta dipende fondamentalmente dalle dimensioni della mammella controlaterale e dal torace della paziente.
È vero che esiste la possibilità di una rottura spontanea, ma solo dopo almeno 10-15 anni dal loro impianto. Per questo è importante che, in occasione del loro controllo annuale, le Pazienti verifichino contestualmente le condizioni delle protesi.
Sotto il profilo estetico la ricostruzione mediata dal posizionamento dell’espansore tessutale sembra essere la metodica che garantisce un risultato più armonico e naturale.

*Ricostruzione mammaria mediante posizionamento di espansore mammario e sua successiva sostituzione con protesi definitiva (SICPRE).

Ricostruzione con lembi muscolari

Si tratta di metodiche ricostruttive che prevedono l’uso dei tessuti propri della paziente con o senza l’ausilio di materiali estranei.
Nei casi in cui i tessuti non siano idonei, o per quantità o per qualità (danno da radiazione), a essere usati per ricevere una protesi o a essere espansi, si può ricorrere all’apporto di tessuto sano da aree limitrofe.
La ricostruzione con lembi muscolari può essere eseguita già durante l’intervento di asportazione della mammella, oppure in un secondo tempo; essa utilizza una parte dei tessuti della paziente che vengono “trasferiti” dalla regione addominale o dalla regione dorsale a quella mammaria.

Ricostruzione con muscolo addominale (TRAM)

Il lembo utilizzato per questa metodica è il cosiddetto TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap). Questa tecnica prevede la trasposizione di uno dei due muscoli retti addominali con il tessuto cutaneo sovrastante per ricostruire la mammella. Il prelievo avviene in corrispondenza di tutta l’area addominale sotto ombelicale e nel suo trasferimento in sede mammaria. La regione addominale viene infine riparata con la stessa procedura di un’addominoplastica. Il principale vantaggio consiste nell’avere sufficiente tessuto per ricostruire una mammella simile alla controlaterale senza l’impiego di protesi.
È una tecnica indicata nelle pazienti con una mammella molto voluminosa, in quelle sottoposte a mastectomia e radioterapia e nei casi in cui vi sia stato o sussista un elevato grado di rischio di rigetto della protesi.

Lembo Gran Dorsale

Nei casi in cui non si possa o non si voglia ricorrere al lembo addominale, può essere proposta la ricostruzione mediante lembo muscolo-cutaneo di grande dorsale.
Essa consiste nel sollevamento di questo muscolo, assieme a una losanga di cute dal dorso, dalla sua sede anatomica, situata in corrispondenza della regione scapolare, con successiva rotazione anteriore nell’area mammaria così da poter integrare o sostituire il tessuto lì presente per permettere l’introduzione di un espansore o di una protesi.
Lo svantaggio principale di queste metodiche è rappresentato dagli esiti cicatriziali, in particolare al dorso, talvolta difficili da mascherare.

Ricostruzione con lembo libero

Si tratta di un particolare tipo di lembo, chiamato DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). Esso consente di utilizzare il tessuto addominale sotto l’ombelico senza asportare né danneggiare i muscoli retti dell’addome, includendo solamente una piccola arteria e una piccola vena (vasi perforanti), in modo da ripristinare la vascolarizzazione del tessuto mediante una ricongiunzione (anastomosi) microchirurgica dei vasi sanguigni nella sede dell’impianto (regione mammaria).
I grandi vantaggi di questo lembo microchirurgico stanno in un danno molto limitato la parete addominale, in una maggiore maneggevolezza del lembo stesso e in una miglior vascolarizzazione.
Un’altra sede per questo tipo di prelievo è la regione glutea: questo procedimento presenta lo svantaggio di creare una asimmetria in tale sede e una cicatrice a volte dolente.

Ricostruzione senza protesi

Una recente metodica ricostruttiva, nota come lipofilling, prevede il trasferimento di grasso libero, prelevato da altre aree del corpo della stessa Paziente, opportunamente trattato e purificato, e re-iniettato nella sede della mammella da ricostruire. Questa procedura va eseguita almeno 4-6 volte per ottenere una neo-mammella adeguata. Trattandosi di una metodica nuova, gli studi e le esperienze sono molto limitati, pertanto l’efficacia di questo trattamento è ancora oggetto di dibattito.

La ricostruzione del complesso areola-capezzolo

Sempre più spesso è possibile conservare il complesso areola-capezzolo; tuttavia, quando la radicalità chirurgica non è garantita ed è necessaria l’asportazione, è possibile ricorrere alla ricostruzione. Generalmente si attendono alcuni mesi dal termine della ricostruzione, per permettere un assestamento definitivo della neo-mammella. Molteplici sono le tecniche ideate per raggiungere lo scopo: per l’areola si può utilizzare la cute del complesso areola-capezzolo controlaterale o il tessuto delle grandi labbra oppure inguinale per sfruttare la maggiore pigmentazione, o semplicemente si può eseguire un tatuaggio. Il capezzolo può essere ricostruito con un trapianto di parte del capezzolo controlaterale o mediante lembi locali.

Approfondimento: protesi mammarie

Il tema della protesi mammaria merita un approfondimento: generalmente le protesi sono composte da un guscio semirigido in silicone, all’interno del quale è contenuto un gel di silicone.
Questa almeno è la struttura delle protesi che maggiormente vengono utilizzate.
Occorre fare subito due precisazioni: la prima è che non vi è una correlazione tra la presenza della protesi mammaria e la formazione di tumori mammari. Le protesi sono ad oggi molto sicure. Non è stata evidenziata inoltre alcuna correlazione tra l’impianto delle protesi e malattie autoimmunitarie. La seconda precisazione è che la presenza delle protesi non compromette lo studio ecografico e mammografico della mammella.
Sempre più spesso le pazienti chiedono se una protesi, una volta impiantata, duri per sempre. Bisogna tenere presente che le protesi al seno sono considerate dei dispositivi medicali e, come qualsiasi altro oggetto, vanno incontro ad usura quindi, nel tempo, perdono le loro caratteristiche di elasticità e morbidezza. Le principali aziende produttrici, pur garantendo l’integrità strutturale dei loro dispositivi, non assicurano la durata illimitata.
Per questo motivo consiglio a tutte le pazienti di valutare la sostituzione dell’impianto protesico dopo un periodo di 15 anni circa.

Decorso post operatorio

Complicanze

Come tutti gli interventi chirurgici, anche la ricostruttiva mammaria può presentare delle complicanze. Vi possono essere delle complicanze aspecifiche ossia comuni a qualsiasi intervento chirurgico oppure specifiche ossia proprie della mastoplastica additiva.

Complicanze aspecifiche

Sanguinamento: un modesto sanguinamento si può verificare nelle prime quarantott’ore e generalmente non determina alcun problema. La sua risoluzione è spontanea.
Emorragia: quando il sanguinamento è molto abbondante, si parla di emorragia, in questi casi spesso è necessario reintervenire.
Ematoma: a seguito di un sanguinamento prolungato il sangue può raccogliersi e costituire un ematoma; anche questa complicanza, come le altre, tende a comparire nelle prime 24-48 ore dopo l’intervento chirurgico. Il seno progressivamente aumenta di volume e il dolore tende ad aumentare. Spesso il problema è monolaterale e questo deve essere immediatamente segnalato al medico chirurgo che procede all’aspirazione e/o al drenaggio del sangue. Qualora tutte queste procedure non fossero sufficienti, si rende necessario un intervento chirurgico per la revisione della tasca e il nuovo inserimento della protesi.
Sieroma: è un’eventualità piuttosto rara che consiste in una raccolta di un liquido chiaro chiamato siero che si dispone intorno alla protesi. Di solito il suo riassorbimento è spontaneo, tuttavia, quando abbiamo delle raccolte importanti, si può procedere a drenaggio o, nei casi più gravi, a evacuazione chirurgica.
Infezioni: le infezioni rappresentano un’eventualità piuttosto rara. Di solito la somministrazione di antibiotici prima dell’intervento è la copertura antibiotica successiva ad esso consente di evitare questo rischio tuttavia in qualche caso possono comparire delle infezioni difficilmente controllabili degli antibiotici e queste possono rendere necessaria la rimozione delle protesi stesse.
Necrosi cutanea o necrosi del complesso areola capezzolo: sono molto rare, tuttavia quando si verificano possono essere trattate con delle semplici medicazioni, in modo conservativo. Estremamente raro è l’intervento chirurgico per la revisione.
Deiscenza della ferita: eventualità estremamente rara che può risultare pericolosa solo qualora si abbia l’esposizione della protesi.

Complicanze specifiche:

Nell’ambito delle complicanze specifiche possiamo riconoscere tutte quelle complicanze che sono strettamente correlate all’intervento che viene eseguito. Tra queste vi sono: la contrattura capsulare, la rottura della protesi, la dislocazione o rotazione della protesi, l’esposizione della protesi.

Contrattura capsulare: ogni volta che una protesi viene inserita all’interno del nostro organismo determina la formazione di una capsula peri-protesica. Questa capsula ha il compito di avvolgere completamente la protesi e di isolarla. Si tratta di un meccanismo di difesa naturale del nostro organismo che tende a isolare tutti i corpi estranei. Le protesi sono composte da un involucro di silicone che è perfettamente biocompatibile e la capsula che si forma è generalmente sottile. Tuttavia, occasionalmente, può verificarsi una contrattura di questa capsula che può generare alcune problematiche. Esistono 4 gradi di contrattura capsulare, secondo la classificazione di Baker:
- Grado 1: il primo grado è considerato una contrattura fisiologica cioè normale che si verifica in tutti gli individui e non genera dolore né deformità della protesi.
- Grado 2: il secondo grado si manifesta con una maggiore rigidità della capsula peri-protesica. Anche in questo caso non vi è una sintomatologia algica riferita.
- Grado 3 e 4: il dolore si fa più marcato, la protesi risulta ben palpabile è piuttosto dura inoltre si assiste ad un dislocamento della protesi per cui anche il seno non appare più armonico e compaiono le prime asimmetrie.

La terapia farmacologica rappresenta il primo passo da compiere nella prevenzione e nella cura della contrattura capsulare. In particolar modo il farmaco maggiormente utile in questi casi si chiama Accoleit da 20 mg; si consigliano 2 compresse al giorno per 4 mesi. Si tratta di un antinfiammatorio che è in grado sia di prevenire la formazione della contrattura capsulare sia di ridurre la contrattura capsulare già presente. Questo è valido solamente per il grado 1/2 di Baker.
Le contratture di grado 3/4 richiedono invece il trattamento chirurgico. Solitamente si consiglia la capsulotomia, cioè l’asportazione della capsula che è andata incontro a contrazione e la revisione della tasca chirurgica con sostituzione della protesi. Occasionalmente è possibile associare anche l’intervento di lipofilling (innesto di tessuto adiposo) che migliora il trofismo tissutale.

Rottura dell’espansore e/o della protesi: si tratta di un riscontro occasionale, in quanto generalmente la rottura è asintomatica. La paziente riscontra la rottura delle protesi nel corso di esami eseguiti per il controllo clinico del seno. Spesso le cause di rottura sono da ricercarsi in forti traumi locali ma occasionalmente la rottura può essere spontanea ossia non indotta da alcun trauma riconoscibile. Qualora venga riscontrata una condizione di rottura protesica è sempre consigliabile la sostituzione delle protesi.
Dislocazione dell’espansore e/o della protesi: la dislocazione delle protesi consiste in uno spostamento della protesi rispetto alla posizione iniziale. È una complicanza che può verificarsi precocemente e può generare delle asimmetrie. Generalmente si tratta di asimmetrie di lieve entità tuttavia, qualora il risultato estetico fosse compromesso, può essere necessario un intervento correttivo.
Rotazione dell’espansore e/o della protesi: la rotazione delle protesi e un’eventualità che può generare problemi solamente qualora si sia scelta una protesi anatomica. La rotazione in questi casi genera un risultato antiestetico tale da richiedere un trattamento chirurgico correttivo.
Esposizione dell’espansore e/o della protesi: l’esposizione della protesi è un’eventualità rara ma, quando si verifica, spesso richiede la rimozione delle protesi e un successivo impianto dopo un periodo di almeno sei mesi.
Alterata sensibilità della pelle: si tratta di un’eventualità comune, spesso dura da alcune settimane ad alcuni mesi. Il ritorno ad una sensibilità normale avviene di solito spontaneamente. È piuttosto raro che si verifichi un’alterazione permanente della sensibilità.
Asimmetria Residua: questa condizione non è una vera e propria complicanza in quanto rientra nella normalità delle condizioni che possono verificarsi dopo una ricostruzione mammaria.
Il seno ricostruito non ha una componente ghiandolare, mentre il seno sano controlaterale sì, questo fa si che, per quanto la ricostruzione cerchi di essere ottimale, esisterà sempre una certa differenza tra il seno sano e quello controlaterale ricostruito.

Conclusioni

La ricostruzione mammaria è un aspetto non secondario nell’iter terapeutico del tumore al seno, poiché ripristina e tutela l’immagine e la femminilità della donna.
Tutte le pazienti devono poter essere correttamente informate sulle modalità di ricostruzione e devono poter scegliere liberamente, insieme al chirurgo plastico, la tecnica più idonea nel loro caso. Sebbene non sia possibile restituire il seno tolto, l’utilizzo di una metodica idonea, tecnicamente ben eseguita, può dare ottimi risultati e migliorare significativamente la qualità della vita.